| NO |
PERTANYAAN |
HASIL |
TINDAK LANJUT |
| 1 |
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1. Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak napas, bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi berat lainnya karena vaksin? |
|
Jika Ya: vaksinasi diberikan di Rumah Sakit |
|
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2. Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat setelah divaksinasi COVID-19 sebelumnya? |
|
Jika Ya: merupakan kontraindikasi untuk vaksinasi ke-2 |
| 2 |
Apakah Anda sedang hamil? |
|
Jika sedang hamil |
|
Berapa minggu usia kehamilan anda saat ini?
|
|
Diisi usia kehamilan anda dalam minggu |
|
Apakah anda memiliki keluhan dan tanda preeklamsia?
|
|
Diisi usia kehamilan anda dalam minggu |
| 3 |
Apakah Anda mengidap penyakit autoimun seperti asma, lupus? |
|
Jika Ya, maka vaksinasi ditunda jika sedang dalam kondisi akut atau |
| 4 |
Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk gangguan pembekuan darah, kelainan darah, defisiensi im |
|
Jika Ya: vaksinasi ditunda dan dirujuk |
| 5 |
Apakah Anda sedang mendapat pengobatan immunosupressant seperti kortikosteroid dan kemoterapi? |
|
Jika Ya: vaksinasi ditunda dan dirujuk |
| 6 |
Apakah Anda memiliki penyakit jantung berat dalam keadaan sesak? |
|
Jika Ya: vaksinasi ditunda dan dirujuk |
| 7 |
Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (>= 60 tahun): |
Jika terdapat 3 atau lebih jawaban Ya maka vaksin tidak dapat diberikan |
| 7.1 |
Apakah Anda mengalami kesulitan untuk naik 10 anak tangga? |
|
|
| 7.2 |
Apakah Anda sering merasa kelelahan? |
|
|
| 7.3 |
Apakah Anda memiliki paling sedikit 5 dari 11 penyakit (Hipertensi, diabetes, kanker, penyakit paru kronis, serangan jantung, gagal jantung kongestif, nyeri dada, asma, nyeri sendi, stroke dan penyakit ginjal)? |
|
|
| 7.4 |
Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan kira-kira 100 sampai 200 meter? |
|
|
| 7.5 |
Apakah Anda mengalami penurunan berat badan yang bermakna dalam setahun terakhir? |
|
|
|
|